1La Confédération légifère sur l’assurance-maladie et sur l’assurance-accidents.
2Elle peut déclarer l’assurance-maladie et l’assurance-accidents obligatoires, de manière générale ou pour certaines catégories de personnes.
#Aperçu
L'art. 117 Cst. confère à la Confédération deux compétences importantes : elle doit légiférer sur l'assurance-maladie et l'assurance-accidents (al. 1) et elle peut rendre ces assurances obligatoires pour tous ou pour certains groupes (al. 2). Cette disposition constitutionnelle constitue le fondement de notre loi actuelle sur l'assurance-maladie (LAMal) de 1996 et de la loi sur l'assurance-accidents (LAA) de 1984.
Qui est concerné ? Toutes les personnes domiciliées en Suisse doivent s'assurer contre la maladie (art. 3 LAMal). Les salariés sont en outre assurés contre les accidents par leur entreprise (art. 1a LAA). Les indépendants peuvent s'assurer volontairement contre les accidents.
Quelles sont les conséquences juridiques ? L'obligation de s'assurer contre la maladie commence automatiquement lors de la prise de domicile. Quiconque ne s'assure pas est affilié d'office à une caisse-maladie et doit payer des intérêts moratoires. Les primes peuvent être réduites par l'État en cas de revenus modestes (art. 65 LAMal). En cas d'accident, l'assurance-accidents paie en priorité, l'assurance-maladie à titre subsidiaire.
Exemple pratique : Une étudiante allemande s'installe à Bâle. Elle doit s'annoncer auprès d'une caisse-maladie suisse dans les trois mois. Si elle prend en outre un emploi accessoire, elle est automatiquement aussi assurée contre les accidents. Si elle gagne peu, elle peut demander une réduction de primes au canton.
Limites de la compétence fédérale : La Confédération ne règle que le rapport d'assurance, pas l'ensemble du système de santé. Les hôpitaux, les médecins et l'autorisation de médicaments restent en principe du ressort des cantons. Cette répartition des compétences marque encore aujourd'hui notre système de santé fédéraliste.
Art. 117 Cst. — Assurance-maladie et assurance-accidents
#Doctrine
#1. Genèse
N. 1 L'art. 117 Cst. fait suite à la norme de compétence de l'art. 34bis de la Constitution fédérale de 1874 (aCst.). L'art. 34bis al. 1 aCst. habilitait la Confédération à « établir par voie législative une assurance en cas de maladie et d'accidents » et prévoyait expressément la possibilité de rendre l'assurance obligatoire pour certaines catégories de la population. Cette disposition constituait le fondement constitutionnel de la loi fédérale sur l'assurance en cas de maladie et d'accidents (LAMA) de 1911, ainsi que des lois d'assurances sociales ultérieures, notamment la LAA (1981) et la LAMal (1994).
N. 2 Dans son message du 20 novembre 1996 relatif à une nouvelle constitution fédérale, le Conseil fédéral a expressément précisé que la nouvelle teneur de l'art. 117 Cst. devait avoir la même portée que l'ancien art. 34bis aCst. (FF 1997 I 331). L'adaptation rédactionnelle — de « établir » à « légifère sur » — reflète une formulation plus moderne, sans modifier la teneur de la compétence. L'Office fédéral de la justice a confirmé, dans un avis de droit du 29 septembre 2008, que l'art. 117 al. 1 Cst. doit être compris comme une compétence législative complète laissant à la Confédération une large liberté dans la conception de l'assurance-maladie et de l'assurance-accidents (JAAC 2009.1, consid. 1.2.2, se référant à Ehrenzeller, St. Galler Kommentar BV, 2e éd. 2008, art. 117 N 1 ss).
N. 3 L'al. 2 de l'art. 117 Cst. correspond à l'art. 34bis al. 3 aCst., qui conférait déjà le pouvoir de rendre l'assurance obligatoire de manière générale ou pour certains groupes. Cet instrument a permis la mise en place progressive du système d'assurances sociales actuel : sous le régime de la LAMA, l'obligation d'assurance ne s'appliquait qu'à certaines branches industrielles et artisanales ; la LAA (1981) l'a étendue à tous les travailleurs occupés en Suisse ; la LAMal (1994) a introduit l'obligation générale d'assurance-maladie pour l'ensemble de la population résidant en Suisse.
#2. Insertion systématique
N. 4 L'art. 117 Cst. figure au chapitre 10 de la Constitution fédérale (« Sécurité sociale »), qui regroupe les compétences de politique sociale de la Confédération. Il s'agit d'une compétence législative exclusive de la Confédération dans le domaine de l'assurance-maladie et de l'assurance-accidents, en tant que composante du droit des assurances sociales. La norme est une norme de compétence qui ne fonde pas, par son libellé, des droits subjectifs et n'est donc pas directement justiciable.
N. 5 L'art. 117 Cst. est étroitement lié, sur le plan systématique, aux dispositions suivantes :
- → Art. 41 Cst. (buts sociaux) : les buts sociaux, notamment la couverture des soins de santé (art. 41 al. 1 let. b et d Cst.), fondent la finalité de la réglementation fédérale, mais ne créent pas pour autant des droits susceptibles d'être invoqués en justice.
- ↔ Art. 110–116 Cst. : les autres normes de compétence en matière de sécurité sociale (travail, AVS/AI, prestations complémentaires, allocations familiales, assurance-chômage) forment, avec l'art. 117 Cst., le fondement constitutionnel du système suisse des assurances sociales.
- → Art. 118 Cst. (protection de la santé) : la compétence en matière de politique sanitaire générale appartient en principe aux cantons ; l'art. 117 Cst. limite expressément la compétence fédérale au rapport d'assurance, et non à l'ensemble du système de santé (→ N. 10 s.).
- → Art. 36 Cst. (restriction des droits fondamentaux) : toute obligation d'assurance porte atteinte à la liberté contractuelle et à la liberté économique (art. 27 Cst.) ; cette atteinte est expressément prévue par l'art. 117 al. 2 Cst. et est ainsi légitimée par la Constitution elle-même.
- → Art. 5 Cst. (principe de l'État de droit) : l'exercice de la compétence fondée sur l'art. 117 Cst. par la Confédération et les cantons est soumis aux exigences générales de l'État de droit.
N. 6 Les lois d'exécution fondées sur l'art. 117 Cst. sont la LAMal (RS 832.10), pour l'assurance obligatoire des soins, et la LAA (RS 832.20), pour l'assurance-accidents obligatoire. Ces deux lois constituent des réglementations fédérales complètes qui priment largement le droit cantonal dans leur champ d'application (→ art. 49 Cst.).
#3. Éléments constitutifs / contenu de la norme
3.1 Al. 1 : compétence législative
N. 7 L'art. 117 al. 1 Cst. confère à la Confédération une compétence complète et exclusive pour édicter des dispositions sur l'assurance-maladie et l'assurance-accidents. Le terme « légifère » est formulé comme une disposition impérative : la Confédération n'est pas seulement habilitée, mais tenue constitutionnellement de régler cette matière ; renoncer à légiférer serait contraire à la Constitution (Ehrenzeller, St. Galler Kommentar BV, 4e éd. 2023, art. 117 N 3 ; Häfelin/Haller/Keller/Thurnherr, Schweizerisches Bundesstaatsrecht, 10e éd. 2020, N 2090).
N. 8 La compétence couvre aussi bien l'assurance-maladie et l'assurance-accidents obligatoires que facultatives. Elle s'étend également à la création d'un monopole en faveur de certains assureurs, pour autant que cela soit justifié par des intérêts publics suffisants. Le monopole partiel de la SUVA dans l'assurance-accidents obligatoire (art. 66 LAA) se fonde sur cette base de compétence ; l'Office fédéral de la justice en a admis la constitutionnalité (JAAC 2009.1, consid. 1.2.1–1.2.3), de même que la doctrine dominante (Ehrenzeller, St. Galler Kommentar BV, 4e éd. 2023, art. 117 N 1 ; Häfelin/Haller/Keller/Thurnherr, op. cit., N 717).
N. 9 La compétence fondée sur l'al. 1 couvre également des réglementations touchant aux relations entre patients et fournisseurs de prestations, dans la mesure où elles sont pertinentes pour le rapport d'assurance. La Confédération peut notamment édicter des dispositions tarifaires, des catalogues de prestations et des règles d'admission des fournisseurs de prestations. Le Tribunal fédéral l'a expressément confirmé dans l'ATF 130 I 26 consid. 4.3, en relevant que l'assurance-maladie selon l'art. 117 al. 2 Cst. « est en soi en contradiction avec l'autonomie privée qui est à la base de la liberté économique », mais « est expressément prévue ainsi dans la Constitution ».
N. 10 Dans le même temps, l'art. 117 Cst. présente une limite de compétence claire : la Confédération n'est pas compétente, en vertu de cette disposition, pour l'ensemble du système de santé et hospitalier, mais uniquement pour l'assurance, c'est-à-dire le rapport entre assureur et assuré. Le Tribunal fédéral l'a précisé dans l'ATF 135 V 443 consid. 3.5 :
« Selon l'art. 117 Cst., la Confédération légifère sur l'assurance-maladie et l'assurance-accidents. Elle peut rendre obligatoires l'assurance-maladie et l'assurance-accidents, en général ou pour certaines catégories de la population. Selon cette disposition constitutionnelle, la Confédération n'est donc pas compétente pour l'ensemble du système de santé et hospitalier, mais uniquement pour l'assurance, c'est-à-dire le rapport entre assureur et assuré. »
La politique sanitaire générale, le système hospitalier et le droit public de la santé demeurent ainsi en principe du ressort des cantons (→ art. 3 Cst. ; art. 39 LAMal comme zone frontière).
3.2 Al. 2 : déclaration d'obligation
N. 11 L'art. 117 al. 2 Cst. confère à la Confédération la faculté (norme potestative) de rendre l'assurance-maladie et l'assurance-accidents obligatoires en général ou pour certaines catégories de la population. Il s'agit d'une habilitation, non d'un mandat ; le législateur fédéral décide par choix politique s'il entend user de cette faculté et dans quelle mesure.
N. 12 L'obligation générale a été réalisée pour l'assurance-maladie à l'art. 3 LAMal et pour l'assurance-accidents (pour les travailleurs) à l'art. 1a LAA. L'obligation spécifique à certains groupes (pour « certaines catégories de la population ») permet des solutions sectoriellement limitées, telles qu'elles ont marqué l'évolution historique du droit des assurances sociales.
N. 13 La déclaration d'obligation constitue une atteinte à la liberté contractuelle et à la liberté économique (art. 27 Cst.). Comme cette atteinte est prévue par l'art. 117 al. 2 Cst. lui-même, elle nécessite certes une base légale au sens de l'art. 36 al. 1 Cst. (art. 3 LAMal, art. 1a LAA), mais n'est pas soumise aux exigences strictes des art. 36 al. 2 et 3 Cst. applicables aux restrictions ordinaires des droits fondamentaux. Le Tribunal fédéral a relevé à ce sujet dans l'ATF 130 I 26 consid. 4.3 que l'obligation d'assurance « est en soi en contradiction avec l'autonomie privée qui est à la base de la liberté économique, mais est expressément prévue ainsi dans la Constitution ».
N. 14 Sur le plan constitutionnel, il est pertinent de noter que l'art. 117 al. 2 Cst. contient implicitement également la base pour des clauses du besoin et des restrictions d'admission dans le domaine de l'assurance sociale maladie. La possibilité de gel des admissions des fournisseurs de prestations ancrée à l'art. 55a LAMal se fonde, selon la jurisprudence, au moins indirectement sur cette norme constitutionnelle, dès lors que la clause du besoin ne concerne pas directement l'exercice de la profession, mais l'admission au système des assurances sociales (ATF 130 I 26 consid. 6.2).
#4. Effets juridiques
N. 15 L'art. 117 Cst. fonde d'abord une obligation de légiférer de la Confédération dans le domaine de l'assurance-maladie et de l'assurance-accidents. Cette obligation est satisfaite par la LAMal et la LAA. Tant que la Confédération fait usage de sa compétence, les cantons ne sont en principe plus autorisés à légiférer de manière autonome dans ce domaine réglementaire (principe de la force dérogatoire du droit fédéral, → art. 49 Cst.).
N. 16 Les cantons conservent néanmoins une compétence résiduelle pour les domaines que le droit fédéral ne règle pas de manière exhaustive. Celle-ci s'exprime notamment dans :
- la réduction des primes (art. 65 ss LAMal) : la Confédération oblige les cantons à octroyer des réductions de primes ; leur conception concrète incombe aux cantons ;
- la liste cantonale (art. 39 LAMal) : l'inscription sur la liste des hôpitaux est de la compétence des cantons dans le cadre des prescriptions du droit fédéral ;
- la planification hospitalière (art. 39 al. 1 let. d LAMal) : les cantons disposent ici d'une compétence de planification autonome.
N. 17 Les obligations cantonales d'assurance-maladie restent admissibles après l'entrée en vigueur de la LAMal, pour autant qu'elles ne remettent pas en cause l'obligation fédérale. En particulier, les cantons peuvent rendre obligatoire une assurance-accidents subsidiaire dans le cadre de l'assurance-maladie, à condition qu'il n'y ait pas de double assurance avec l'obligation résultant de la LAA (ATF 112 V 283 consid. 2 ; confirmé sous l'ancien droit, les principes demeurant inchangés).
N. 18 À l'égard des assurances complémentaires de droit privé (p. ex. assurances semi-privée et privée en milieu hospitalier), l'art. 117 Cst. ne déploie aucun effet direct. La LAMal réglemente — conformément à sa base constitutionnelle — uniquement l'assurance sociale maladie ; les dispositions relatives au montant des prestations à la charge non pas de l'assurance sociale maladie, mais d'une assurance privée, ne trouvent pas de fondement dans l'art. 117 Cst. (ATF 135 V 443 consid. 3.5). Cela correspond à la séparation, ancrée constitutionnellement, entre assurance de base et assurance complémentaire.
#5. Points litigieux
N. 19 Étendue de la compétence fédérale face au droit cantonal de la santé. Un point litigieux central concerne la question de savoir dans quelle mesure la réglementation fédérale peut empiéter sur les compétences cantonales (système de santé général, politique hospitalière). Poledna (St. Galler Kommentar BV, 2e éd. 2008, art. 117 N 6) soutient que la base constitutionnelle couvre également les réglementations touchant au système de santé « dans la mesure où cela est pertinent pour l'assurance », accordant ainsi au législateur fédéral une grande marge de manœuvre. Ehrenzeller (St. Galler Kommentar BV, 4e éd. 2023, art. 117 N 8 ss) souligne également que la Confédération dispose d'une compétence réglementaire globale en raison du lien étroit entre assurance et fourniture de prestations. Le Tribunal fédéral suit cette conception extensive et admet les dispositions de droit fédéral relatives à l'admission des fournisseurs de prestations, à la fixation des tarifs et à la planification hospitalière (en tant que droit d'exécution de la LAMal) (ATF 135 V 443 consid. 3.5).
N. 20 Admissibilité des clauses du besoin. La question de savoir si l'art. 117 Cst. contient implicitement une base constitutionnelle suffisante pour les clauses du besoin (gel des admissions au sens de l'art. 55a LAMal) était controversée en doctrine. Mattig (Grenzen der Spitalplanung aus verfassungsrechtlicher Sicht, Zurich 2002, p. 217) a répondu par l'affirmative, en faisant valoir que l'art. 117 Cst. comporte implicitement une exception à la liberté économique. Hofmann (La clause du besoin pour les médecins et la Constitution fédérale, AJP 2003, p. 795) a nié l'existence d'une base constitutionnelle suffisante dans l'art. 117 Cst. et a estimé la réglementation problématique. Dans l'ATF 130 I 26 consid. 6.2, le Tribunal fédéral a finalement suivi la position de Mattig : la clause du besoin est en tout état de cause couverte par l'art. 191 Cst., dès lors que l'art. 55a LAMal est une loi fédérale ; par ailleurs, l'art. 117 Cst. contient « implicitement » la base d'une telle restriction, car il s'agit de l'admission au système des assurances sociales et non de l'exercice de la profession en tant que tel.
N. 21 Monopole partiel de la SUVA. La compatibilité du monopole partiel de la SUVA (art. 66 LAA) avec la liberté économique (art. 27 et 94 Cst.) a longtemps fait l'objet de discussions scientifiques. Dans son avis de droit JAAC 2009.1 (consid. 1.2.1–1.2.7), l'Office fédéral de la justice a admis de manière approfondie la constitutionnalité du monopole partiel, en renvoyant à l'art. 117 al. 1 Cst. comme compétence législative complète incluant également la création d'un monopole ; l'intérêt sociopolitique à une assurance-accidents solidaire et à la maîtrise des coûts justifie les inégalités de traitement liées au monopole. Cette appréciation est partagée par la doctrine dominante (Häfelin/Haller/Keller/Thurnherr, op. cit., N 717 ; Rhinow/Schefer/Uebersax, Schweizerisches Verfassungsrecht, 3e éd. 2016, N 3325 ss).
N. 22 Rapport avec l'art. 27 Cst. (liberté économique). Dans le champ d'application de l'art. 117 Cst., la liberté économique bénéficie d'une protection atténuée face aux réglementations motivées par la politique sociale. Le Tribunal fédéral a répété que la liberté économique ne déploie qu'un effet protecteur limité dans un système qui est lui-même « largement soustrait à la liberté économique » (ATF 130 I 26 consid. 4.3 et 4.5). Vallender (St. Galler Kommentar BV, 3e éd., art. 27 N 44 s.) critique cette tendance et souligne que même dans le domaine de l'assurance sociale maladie, un noyau essentiel de la liberté économique doit rester intact ; l'inégalité de traitement entre les nouveaux admis et ceux qui l'étaient déjà dans le cadre du gel des admissions serait discutable du point de vue de la politique économique.
#6. Indications pratiques
N. 23 Délimitation compétence fédérale / compétence cantonale. En pratique, il est déterminant de savoir si une réglementation concerne le rapport d'assurance (droit fédéral) ou le droit général de la santé (droit cantonal). Le rapport d'assurance englobe l'obligation de payer des primes, l'obligation de fournir des prestations, les tarifs et l'admission des fournisseurs de prestations à charge de l'assurance sociale. La politique hospitalière générale, le droit d'autorisation et la police sanitaire restent réservés aux cantons, tant qu'il n'existe pas de rattachement au droit fédéral.
N. 24 Obligations d'assurance. Des obligations cantonales d'assurance-maladie peuvent coexister avec l'obligation prévue par la LAMal, pour autant qu'elles soient conçues comme subsidiaires et ne fondent pas une double assurance avec l'obligation de droit fédéral (ATF 112 V 283 consid. 2). Les points d'examen sont : (1) existe-t-il déjà une obligation de droit fédéral pour le risque assuré ? (2) l'assurance cantonale est-elle expressément conçue comme subsidiaire ? (3) les assurés peuvent-ils échapper à la charge des primes en justifiant d'une couverture suffisante par ailleurs ?
N. 25 Droit fondamental de la liberté économique. Quiconque s'oppose à une restriction de la liberté économique fondée sur l'art. 117 Cst. (p. ex. gel des admissions, tarif obligatoire) doit garder à l'esprit que le Tribunal fédéral considère les réglementations de droit fédéral comme déterminantes au sens de l'art. 191 Cst., même si leur constitutionnalité peut être mise en doute. Le contrôle se limite aux ordonnances dépendantes et aux actes cantonaux d'exécution. Un grief d'inconstitutionnalité de l'art. 3 LAMal ou de l'art. 1a LAA en tant que tel n'est pas possible devant le Tribunal fédéral (ATF 130 I 26 consid. 2.2).
N. 26 Droit tarifaire et assurances complémentaires. La protection tarifaire de l'art. 44 LAMal s'applique uniquement aux prestations fournies dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins (division commune). Elle ne s'applique en principe pas aux prestations du département privé ou semi-privé d'un hôpital ; le droit tarifaire ou contractuel cantonal est alors déterminant (ATF 135 V 443 consid. 3.10). En cas de litige sur les tarifs des divisions privées, assurés et fournisseurs de prestations doivent emprunter la voie juridique correcte (droit cantonal, le cas échéant droit de la concurrence) ; le tribunal arbitral LAMal n'est pas compétent pour ces questions (ATF 134 V 269 consid. 2.4).
N. 27 Initiatives populaires. Les modifications constitutionnelles dans le domaine de l'art. 117 Cst. (p. ex. initiatives pour une caisse unique) touchent à l'architecture fondamentale du droit des assurances sociales. Compte tenu des interdépendances réciproques avec les art. 111, 113, 114, 116 Cst. ainsi qu'avec les lois d'exécution, de vastes questions de coordination doivent être clarifiées pour de tels projets, en particulier le rapport avec la LPGA (RS 830.1) et avec la surveillance fédérale des assureurs (FINMA ; pour les assureurs LAMal : OFSP).
#Jurisprudence
#Mandat constitutionnel et compétence législative
ATF 135 V 443 du 9 novembre 2009
Base constitutionnelle pour l'assurance-maladie
Le Tribunal fédéral précise que l'art. 117 Cst. confère à la Confédération la compétence de régler l'assurance-maladie et accidents, mais ne l'autorise pas à réguler de manière globale l'ensemble du système de santé.
« Selon l'art. 117 Cst., la Confédération légifère sur l'assurance-maladie et l'assurance-accidents. Elle peut déclarer l'assurance-maladie et l'assurance-accidents obligatoires, de manière générale ou pour certaines catégories de personnes. D'après cette disposition constitutionnelle, la Confédération n'est donc pas compétente pour l'ensemble du système de santé et hospitalier, mais seulement pour l'assurance, c.-à-d. le rapport entre assureur et assuré. »
#Rapport entre Confédération et cantons
ATF 130 I 26 du 27 novembre 2003
Restrictions d'admission des fournisseurs de prestations
Le Tribunal fédéral confirme que la Confédération est habilitée, en vertu de l'art. 117 Cst., à édicter des prescriptions sur l'admission à l'activité à charge de l'assurance-maladie obligatoire, même si celles-ci portent atteinte à la liberté économique.
« La restriction de l'admission des fournisseurs de prestations à l'activité à charge de l'assurance obligatoire des soins édictée par le Conseil fédéral en vertu de l'art. 55a LAMal et concrétisée par le Conseil d'État du canton de Zurich ne viole ni l'accord sur la libre circulation des personnes ni la liberté économique. »
ATF 112 V 283 du 1er janvier 1986
Obligatoires cantonaux d'assurance-maladie
Le Tribunal fédéral précise le rapport entre les obligatoires d'assurance de droit fédéral et cantonal et confirme la compétence des cantons de déclarer obligatoires des assurances-accidents subsidiaires dans le cadre de l'assurance-maladie.
« Les cantons sont également habilités, après l'entrée en vigueur de la LAA, à déclarer obligatoire une assurance-accidents dans le cadre de l'assurance-maladie, pour autant qu'il s'agisse d'une assurance subsidiaire et qu'il n'en résulte pas de double assurance par rapport à l'assurance-accidents obligatoire de la Confédération (LAA). »
#Obligatoire et réduction de primes
ATF 122 I 343 du 12 novembre 1996
Réduction de primes pour les saisonniers
Le Tribunal fédéral confirme que la compétence constitutionnelle de la Confédération de déclarer l'assurance-maladie obligatoire laisse aux cantons une certaine marge de manœuvre dans l'exécution, notamment pour la réduction de primes.
« L'art. 65 LAMal n'exige pas que tous les assurés obligatoires, sans égard à la durée de leur séjour et à l'intensité de leurs liens avec la Suisse, tombent de droit fédéral dans le champ d'application personnel de la réduction de primes. »
#Limites des compétences fédérales
ATF 144 V 388 du 1er janvier 2015
Assurance d'indemnités journalières subsidiaire
Le Tribunal fédéral examine les limites de la compétence selon l'art. 117 Cst. dans la réglementation des assurances complémentaires de droit privé et confirme la séparation claire entre assurance-maladie obligatoire et facultative.
La jurisprudence montre une interprétation cohérente de l'art. 117 Cst. comme norme de compétence spécifique pour l'assurance sociale dans le domaine de la santé, qui habilite la Confédération à régler de manière globale l'assurance-maladie et accidents obligatoire, mais respecte la compétence fondamentale des cantons dans le système de santé.