1Bund und Kantone sorgen im Rahmen ihrer Zuständigkeiten für eine ausreichende, allen zugängliche medizinische Grundversorgung von hoher Qualität. Sie anerkennen und fördern die Hausarztmedizin als einen wesentlichen Bestandteil dieser Grundversorgung.
2Der Bund erlässt Vorschriften über:
- a.
- die Aus- und Weiterbildung für Berufe der medizinischen Grundversorgung und über die Anforderungen zur Ausübung dieser Berufe;
- b.
- die angemessene Abgeltung der Leistungen der Hausarztmedizin.
Aperçu
L'art. 117a Cst. oblige conjointement la Confédération et les cantons à garantir des soins médicaux de base suffisants, accessibles à tous et de haute qualité. La médecine de famille (médecine interne générale, pédiatrie et médecine de l'adolescence) est particulièrement reconnue et encouragée (Gächter/Renold-Burch, BSK BV, art. 117a N. 6-23). Cette disposition constitutionnelle est née comme contre-projet direct à l'initiative populaire « Oui à la médecine de famille » et a été clairement adoptée le 18 mai 2014 avec 88% de votes favorables (FF 2010 2723; 1C_282/2014).
Les soins médicaux de base comprennent toutes les prestations ambulatoires et hospitalières des soins de santé primaires qui servent de premier recours en cas de problèmes de santé. Cela inclut les médecins de famille, la pédiatrie et médecine de l'adolescence, les services d'urgence, mais aussi d'autres professions de la santé comme les sages-femmes. Un exemple : si un enfant a de la fièvre, les parents s'adressent d'abord au pédiatre du lieu. Celui-ci doit être accessible, abordable et qualifié sur le plan professionnel.
La Confédération doit réglementer légalement deux domaines concrets : premièrement la formation et la formation continue des médecins de premier recours et deuxièmement une rémunération appropriée pour leurs prestations (Gächter/Renold-Burch, BSK BV, art. 117a N. 34-38). Contrairement aux buts sociaux de l'art. 41 Cst., l'art. 117a Cst. est directement justiciable (ATF 151 V 100). Les citoyens peuvent invoquer devant les tribunaux des violations des soins de base.
Les cantons peuvent limiter le nombre de médecins admis, mais ils doivent veiller à ce que les soins de base ne soient pas compromis. Le Tribunal fédéral a confirmé cette pratique, pour autant qu'une distinction régionale soit faite : là où règne une pénurie de médecins, il faut encourager ; là où existe une offre excédentaire, on peut limiter (ATF 151 V 100).
La disposition renforce les soins médicaux de proximité et combat la pénurie de médecins de famille. Elle constitue la base constitutionnelle du « Plan directeur médecine de famille », qui prévoit des mesures d'encouragement concrètes comme l'assistanat au cabinet médical et une meilleure promotion de la formation continue (Gächter/Renold-Burch, BSK BV, art. 117a N. 39-40).
Art. 117a Cst. — Soins médicaux de base
#Doctrine
#1. Genèse
N. 1 L'art. 117a Cst. trouve son origine dans l'initiative populaire « Oui à la médecine de famille », aboutie le 27 avril 2010 (FF 2010 2939). Les initiants répondaient à la pénurie de médecins de famille qui se dessinait depuis des années et à la discrimination financière dont souffrait la médecine de famille par rapport aux spécialités médicales. L'objectif était d'ancrer dans la Constitution « des soins médicaux de base suffisants, accessibles à tous, couvrant l'ensemble du territoire, globaux sur le plan médical et de haute qualité » (FF 2011 7099, 7106).
N. 2 Le Conseil fédéral a rejeté l'initiative, tout en reconnaissant la nécessité d'agir. Dans son message du 16 septembre 2011, il a indiqué que les revendications de l'initiative étaient déjà partiellement satisfaites au niveau de la loi et des ordonnances (FF 2011 7099, 7117 s.). La mention explicite d'un groupe professionnel particulier (les médecins de famille) et le degré de détail élevé du texte de l'initiative ont été jugés problématiques. Le Conseil fédéral a soumis à la place un contre-projet direct, destiné à aborder la problématique sur une base plus large.
N. 3 Les chambres fédérales ont modifié le contre-projet du Conseil fédéral : le Conseil des États a inséré la disposition sur la « rémunération appropriée des prestations de la médecine de famille » (al. 2 let. b) (BO CE 2012 404, 407). Ce compromis — qui reprenait l'exigence financière centrale de l'initiative — a conduit le comité d'initiative à retirer son initiative le 26 septembre 2013 (FF 2013 7659). Ainsi, le moteur politique essentiel de l'initiative populaire, à savoir la discrimination financière de la médecine de famille, avait été intégré dans la Constitution ; cf. Trümpler/Werder, OFK Cst., art. 117a N. 3 s.
N. 4 En parallèle à l'article constitutionnel, le plan directeur « Médecine de famille et soins médicaux de base » a été élaboré, prévoyant des mesures de mise en œuvre concrètes pour les cantons (postes d'assistanat de cabinet) et pour la Confédération (formation, tarifs, recherche). Le 18 mai 2014, l'art. 117a Cst. a été accepté avec une proportion de voix favorables de 88,0 % et par tous les cantons (FF 2014 5565, 5568 ss).
#2. Portée systématique
N. 5 L'art. 117a Cst. doit être qualifié de norme de compétence dans le domaine des buts sociaux et des tâches étatiques de la Confédération, et s'inscrit dans le contexte systématique de l'art. 117 Cst. (assurance-maladie et assurance-accidents), ainsi que de l'art. 118a Cst. (médecines complémentaires) et de l'art. 118b Cst. (recherche sur l'être humain). La disposition revêt un double caractère normatif : l'al. 1 est une norme programmatique sans effet de droit subjectif direct ; l'al. 2 contient un mandat législatif concret adressé à la Confédération.
N. 6 La disposition n'est pas une norme de droit fondamental au sens des art. 7 à 34 Cst. et ne fonde aucun droit individuel justiciable à des prestations médicales (→ art. 12 Cst. pour le droit minimal à l'aide d'urgence). Elle se distingue des buts sociaux selon l'art. 41 Cst. en ce que l'art. 117a al. 2 Cst. oblige la Confédération à légiférer — l'al. 1, en revanche, partage avec l'art. 41 Cst. l'absence de justiciabilité. Cf. Biaggini, BV Kommentar, 2e éd. 2017, N. 2 ad art. 117a Cst.
N. 7 L'al. 2 fonde une compétence fédérale dérogatoire postérieure dans le domaine de la formation et de la formation postgrade ainsi que de l'exercice des professions des soins médicaux de base : cette compétence s'étend — au-delà de la compétence fédérale déjà prévue aux art. 95 et 117 Cst. dans le domaine du droit privé — également au secteur de droit public ; cf. Gächter/Renold-Burch, BSK Cst., art. 117a N. 27. Des déplacements de compétences entre la Confédération et les cantons ne découlent pas de l'al. 1 ; la disposition est à cet égard « compatible avec le fédéralisme » (prise de position CDS du 24 février 2014 ; de même FF 2011 7099, 7122). → Art. 3 Cst.
N. 8 Lors de l'interprétation d'autres normes du droit fédéral, l'art. 117a Cst. doit être utilisé comme critère d'interprétation ; il influence notamment l'interprétation de la LAMal et des actes apparentés. Dans le domaine des marchés publics, le Tribunal fédéral a retenu que l'art. 117a al. 1 Cst. reflète la mission publique de garantir les soins de base et doit être pris en compte lors de la qualification des hôpitaux en tant qu'établissements de droit public (ATF 145 II 49 consid. 4.4.2). ↔ Art. 117 Cst.
#3. Éléments constitutifs / Contenu de la norme
a. Al. 1 phrase 1 : Obligation programmatique
N. 9 L'al. 1 phrase 1 oblige la Confédération et les cantons à veiller, « dans le cadre de leurs compétences », à ce que les soins médicaux de base remplissent cumulativement trois critères de qualification : ils doivent (1) être suffisants, (2) accessibles à tous et (3) être de haute qualité. L'expression « veiller » signale un degré d'obligation élevé, bien que sans droit actionnable (FF 2011 7099, 7122 s. ; Gächter/Renold-Burch, BSK Cst., art. 117a N. 21, 26).
N. 10 La notion de soins médicaux de base est une notion juridique indéterminée qui, selon Gächter et Renold-Burch, doit être interprétée selon trois niveaux (Gächter, Was ist «medizinische Grundversorgung»?, Pflegerecht 2015, p. 101 ss) : (a) en fonction des groupes professionnels (médecins de famille, infirmiers, pharmaciens, physiothérapeutes, psychologues cliniciens, etc.) ; (b) de manière fonctionnelle selon les besoins (orientation sur les « besoins habituels de la population en biens et services médicaux préventifs, curatifs, réhabilitatifs et palliatifs de base », FF 2011 7099, 7122) ; (c) de manière conceptuelle, sur la base de la notion internationale de « Primary Health Care » de l'OMS (Déclaration d'Alma-Ata, 12 septembre 1978). Sont exclues les prestations qui ne sont nécessaires qu'occasionnellement ou qui, pour des raisons de qualité et de sécurité, ne peuvent être offertes que de manière concentrée et spécialisée, notamment les prestations de la médecine hautement spécialisée (FF 2011 7099, 7122 ; Gächter/Renold-Burch, BSK Cst., art. 117a N. 13).
N. 11 Le critère suffisant désigne un double seuil qualitatif : ni sous-approvisionnement, ni sur-approvisionnement, ni mauvais approvisionnement ne doit survenir. La Constitution contient ainsi, outre une obligation d'approvisionnement, une fonction de limitation qui reflète l'art. 43a al. 5 Cst. (exécution des tâches de manière adaptée aux besoins et économique). Le Tribunal fédéral a confirmé que les réglementations sur les nombres maximaux selon l'art. 55a LAMal, qui limitent la nouvelle admission de fournisseurs de prestations dans les régions bien approvisionnées, sont compatibles avec ce critère (ATF 151 V 100 consid. 10.3).
N. 12 Le critère accessible à tous doit être compris géographiquement (accessibilité de proximité du domicile), financièrement (accessibilité pour toutes les couches de la population) et temporellement (disponibilité dans un délai raisonnable) (FF 2011 7099, 7122 ; Kahil-Wolff Hummer, CR Cst., art. 117a N. 8). La forme accessible des soins n'est pas limitée aux consultations physiques, mais peut évoluer avec les progrès de la médecine et de la technologie (télémédecine, soins numériques).
N. 13 Le critère de haute qualité englobe trois dimensions : (1) une formation et une formation postgrade bien coordonnées des fournisseurs de prestations ; (2) une fourniture de prestations en réseau et coordonnée ; (3) une qualité individuelle de la prestation par chaque fournisseur de prestations (FF 2011 7099, 7122). Le critère de qualité constitue un mandat pour la politique de santé étatique, mais n'est pas en soi exécutoire en justice.
b. Al. 1 phrase 2 : Reconnaissance et promotion de la médecine de famille
N. 14 L'art. 117a al. 1 phrase 2 Cst. oblige explicitement la Confédération et les cantons à « reconnaître et promouvoir » la médecine de famille en tant que « composante essentielle » des soins médicaux de base. La mention dans le texte constitutionnel satisfait déjà en soi le mandat de reconnaissance ; le mandat de promotion requiert des mesures concrètes de mise en œuvre par les niveaux étatiques.
N. 15 La médecine de famille désigne, selon le Conseil fédéral et la doctrine, « un domaine d'activité médicale principalement orienté vers les soins primaires » (FF 2011 7099, 7123 ; FF 2013 6235, 6244). En conséquence, la notion englobe les titres de formation postgrade « Médecine interne générale » (dans son orientation de médecine de famille), « Pédiatrie » et — historiquement — « Médecine générale » et « Médecin praticien » (Gächter/Renold-Burch, BSK Cst., art. 117a N. 17 ; FF 2011 7099, 7123). Ces groupes professionnels ont été explicitement exemptés de la restriction lors de la réintroduction du moratoire d'admission selon l'art. 55a LAMal (2013), ce qui illustre la reconnaissance législative de leur rôle en tant que fournisseurs de soins de base ; cf. Werder, Die Zulassungsbeschränkung zur OKP, Jusletter du 31 août 2020.
N. 16 Le mandat de promotion oblige la Confédération et les cantons à prendre des mesures concrètes. Le Tribunal fédéral a reconnu comme exemples les programmes cantonaux d'assistanat de cabinet ainsi que le soutien financier de postes de formation postgrade dans les disciplines médecine interne générale, pédiatrie, psychiatrie et pédopsychiatrie comme mise en œuvre conforme à la Constitution du mandat de promotion (ATF 151 V 100 consid. 10.3).
c. Al. 2 : Mandats législatifs adressés à la Confédération
N. 17 L'art. 117a al. 2 Cst. confère à la Confédération deux mandats législatifs distincts sur le fond :
-
Let. a (Formation, formation postgrade et exercice de la profession) : La Confédération est compétente pour régler de manière exhaustive la formation, la formation postgrade ainsi que les conditions d'exercice des professions pour toutes les professions des soins médicaux de base. Par « formation et formation postgrade », il faut entendre un continuum allant de la formation de base, en passant par les diplômes des hautes écoles spécialisées et des universités, jusqu'à la formation postgrade postuniversitaire (FF 2011 7099, 7123 s.). Le législateur fédéral s'est acquitté de ce mandat avec la loi sur les professions médicales (LPMéd ; RS 811.11), la loi sur les professions de la psychologie (LPsy ; RS 935.81) et la loi sur les professions de la santé (LPSan ; RS 811.21, en vigueur depuis le 1er février 2020). Tous ces actes législatifs ont été complétés par l'ajout de l'art. 117a al. 2 Cst. dans leur préambule (Trümpler/Werder, OFK Cst., art. 117a N. 27).
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Let. b (Rémunération appropriée) : La Confédération doit édicter des dispositions sur la rémunération appropriée des prestations de la médecine de famille. Ce mandat s'adresse exclusivement à la médecine de famille — et non à l'ensemble des professions des soins médicaux de base selon la let. a ; cf. Kahil-Wolff Hummer, CR Cst., art. 117a N. 19 ; Filippo, Angemessene Abgeltung der Leistungen nur für die Hausarztmedizin?, Pflegerecht 2015, p. 107 ss. La rémunération ne s'effectue pas par des paiements directs, mais par les structures tarifaires du droit des assurances sociales (TARMED, liste des analyses) ; cf. Gächter/Renold-Burch, BSK Cst., art. 117a N. 36. Le Conseil fédéral a mis en œuvre ce mandat par l'ordonnance d'adaptation des tarifs de 2014 (adaptation de la structure tarifaire TARMED), en revalorisant les positions tarifaires des prestations des médecins de famille et en réduisant simultanément les prestations techniques d'autres spécialités.
#4. Effets juridiques
N. 18 Obligation programmatique sans effet de droit subjectif (al. 1) : L'al. 1 ne fonde aucun droit subjectif d'une personne déterminée à une prestation de soins particulière. Les particuliers ne peuvent pas se prévaloir directement de l'art. 117a al. 1 Cst. devant un tribunal pour réclamer des prestations de soins étatiques (FF 2011 7099, 7122 ; Gächter/Filippo, Stärkt der neue Grundversorgungsartikel die Rechte auf Gesundheit?, Bioethica Forum 8[3]:85–89, p. 88). La disposition agit cependant comme critère d'interprétation lors de l'application des normes concrétisantes de la LAMal et des lois cantonales sur la santé.
N. 19 Obligation de légiférer (al. 2) : L'al. 2 oblige la Confédération à légiférer. Si elle manque à cette obligation, il y a omission législative contraire à la Constitution. Le Tribunal fédéral est toutefois lié, en vertu de l'art. 190 Cst., par le droit d'exécution (de droit fédéral) et ne peut pas sanctionner directement une violation de l'art. 117a al. 2 Cst. par la cassation de normes de droit fédéral. → Art. 190 Cst.
N. 20 Critère pour l'activité réglementaire du Conseil fédéral : Dans le domaine de la fixation des tarifs, le Tribunal fédéral a reconnu que le Conseil fédéral peut prendre en considération, lors de l'édiction d'ordonnances d'adaptation de la structure tarifaire TARMED, l'objectif politique ancré à l'art. 117a Cst. de promotion de la médecine de famille, et que les interventions fondées sur cet article ne doivent pas d'emblée être qualifiées de contraires à la loi (ATF 144 V 138 consid. 6.5). Le Conseil fédéral assume la responsabilité de l'opportunité de la mesure ; le tribunal se limite à un contrôle de l'arbitraire et de la compétence (art. 190 Cst. ; ATF 144 V 138 consid. 2.4).
N. 21 Restrictions d'admission : L'art. 117a Cst. ne s'oppose pas aux réglementations cantonales sur les nombres maximaux selon l'art. 55a LAMal, dès lors que celles-ci poursuivent l'objectif d'assurer des soins adaptés aux besoins, de limiter le sur-approvisionnement et, simultanément, de promouvoir de manière ciblée les spécialités des soins de base souffrant d'un déficit d'approvisionnement. Le Tribunal fédéral a nié une violation de l'art. 117a Cst. par l'ordonnance bernoise sur l'admission (ATF 151 V 100 consid. 10.3).
N. 22 Effet de rayonnement sur d'autres domaines du droit : L'art. 117a Cst. influence l'interprétation de divers domaines juridiques. Dans le droit des marchés publics, le mandat constitutionnel d'approvisionnement fonde la qualification des hôpitaux listés en tant qu'établissements de droit public sans activité commerciale, dès lors qu'ils remplissent un mandat d'approvisionnement public non organisé selon les règles du marché (ATF 145 II 49 consid. 4.4.2, 4.5.1–4.5.2).
#5. Questions controversées
N. 23 Nature juridique de l'al. 1 : programmatique ou justiciable ? Le message du Conseil fédéral qualifie expressément l'art. 117a al. 1 Cst. de mandat programmatique sans droits à des prestations individuelles (FF 2011 7099, 7122). Gächter/Filippo partagent cette position et doutent que l'article sur les soins de base renforce substantiellement le droit à la santé (Bioethica Forum 8[3], p. 89). En revanche, Trümpler/Werder soulignent que l'art. 117a al. 1 Cst. « peut créer de nouvelles attentes quant à une responsabilité de garantie étatique d'une portée jusqu'alors inexistante » et agit ainsi de manière indirecte sur la politique de santé étatique (OFK Cst., art. 117a N. 7). Le Tribunal fédéral a examiné sur le fond, dans l'ATF 151 V 100, un grief concret de violation de l'art. 117a Cst., reconnaissant ainsi implicitement une justiciabilité limitée en tant que critère de contrôle de l'action étatique, sans pour autant admettre de droits subjectifs.
N. 24 Portée du titre de compétence à l'al. 2 let. a : domaine du droit privé uniquement ou aussi secteur de droit public ? Gächter/Rütsche attribuent au mandat législatif un pur caractère d'appel, au motif que les compétences correspondantes appartenaient déjà à la Confédération en vertu des art. 95 et 117 Cst. (Gesundheitsrecht, 4e éd. 2018, § 2 N. 142). Gächter/Renold-Burch soutiennent en revanche, avec des arguments convaincants, que l'art. 117a al. 2 Cst. fonde une compétence fédérale dérogatoire postérieure supplémentaire, qui s'étend au secteur de droit public (BSK Cst., art. 117a N. 27). La pratique a suivi la seconde opinion : le préambule de la LPMéd, de la LPsy et de la LPSan a été complété a posteriori par l'art. 117a al. 2 Cst.
N. 25 Délimitation entre « professions des soins médicaux de base » (al. 2 let. a) et « médecine de famille » (al. 2 let. b) : Kaufmann préconise une interprétation restrictive et souhaite ne faire relever de l'al. 2 let. a que les médecins fournisseurs de soins de base (Was muss oder soll der Bund bei den Berufen der medizinischen Grundversorgung regeln?, Pflegerecht 2015, p. 104 ss) ; le message du Conseil fédéral et Gächter/Renold-Burch (BSK Cst., art. 117a N. 28) se prononcent en faveur d'une interprétation large, incluant également les professionnels de la santé non médecins (soins infirmiers, pharmacie, physiothérapie). L'adoption de la LPSan démontre que le législateur considère l'interprétation large comme déterminante. Pour le mandat de rémunération prévu à la let. b, le législateur a en revanche consciemment retenu la formulation plus étroite de « prestations de la médecine de famille », limitant ainsi le privilège constitutionnel à ce groupe professionnel ; cf. Filippo, Pflegerecht 2015, p. 107 ss.
N. 26 Rémunération appropriée : force contraignante juridique du critère ? Gächter/Renold-Burch relèvent que l'adéquation de la rémunération « doit être mesurée à l'aune de l'objectif de renforcement [...] de la médecine de famille » (BSK Cst., art. 117a N. 36). Le degré de précision avec lequel le Conseil fédéral est lié par ce critère est controversé : dans l'ATF 144 V 138 consid. 6.5, le Tribunal fédéral a reconnu que le Conseil fédéral peut tenir compte de « préoccupations politiques » (ici : renforcement de la médecine de famille) lors des adaptations tarifaires, sans pour autant franchir les limites de l'art. 43 al. 4 LAMal. Le Tribunal fédéral laisse ainsi une large marge d'appréciation, dont les limites sont difficilement déterminables sur la seule base de l'art. 117a Cst.
#6. Indications pratiques
N. 27 Restrictions d'admission et soins de base : Les cantons qui édictent des réglementations sur les nombres maximaux selon l'art. 55a LAMal doivent démontrer que la restriction n'entraîne pas un sous-approvisionnement dans les domaines des soins médicaux de base. La preuve peut notamment être apportée par une planification des besoins régionalisée et par des mesures de promotion dans les spécialités souffrant d'un déficit d'approvisionnement (ATF 151 V 100 consid. 10.3, 12.2.1). Si, malgré la restriction d'admission, un sous-approvisionnement se produit, des dispositions dérogatoires ou des adaptations des nombres maximaux doivent être prévues (cf. art. 3 et 6 al. 3 OrdAdm cantonale/BE).
N. 28 Fixation des tarifs : Lors de la contestation d'ordonnances fédérales d'adaptation des tarifs (art. 43 al. 5bis LAMal), l'art. 117a Cst. ne constitue pas un motif de recours autonome. Le Tribunal fédéral examine uniquement si l'ordonnance outrepasse manifestement les limites du pouvoir d'appréciation légal ou est arbitraire (ATF 144 V 138 consid. 2.4, 6.5). Les fournisseurs de prestations qui invoquent une violation du droit par des ordonnances d'adaptation doivent démontrer concrètement que la rémunération ne couvre plus les coûts efficaces de la fourniture de la prestation (consid. 6.1.2).
N. 29 Marchés publics et hôpitaux : La qualification d'un hôpital en tant qu'établissement de droit public dans le droit des marchés publics dépend de manière déterminante de la question de savoir s'il est soumis à la pression d'une concurrence effective. Les hôpitaux titulaires d'un mandat de prestations cantonal (hôpitaux listés) sont soumis au droit des marchés publics faute de concurrence réelle, car leur mandat d'approvisionnement fondé sur les art. 117a et 117 Cst. sert l'intérêt général (ATF 145 II 49 consid. 4.4.2, 4.5.1–4.5.6). Cette appréciation vaut indépendamment de la forme juridique de droit privé (SA, Sàrl) de l'exploitant de l'hôpital.
N. 30 Délimitation par rapport à l'art. 12 Cst. (aide d'urgence) et à l'art. 41 Cst. (buts sociaux) : L'art. 117a al. 1 Cst. ne se superpose ni à l'art. 12 Cst. (droit minimal subjectif au minimum vital, incluant les soins d'urgence) ni à l'art. 41 Cst. (buts sociaux en matière de soins de santé). L'art. 117a al. 1 Cst. va qualitativement et quantitativement au-delà de l'art. 12 Cst. — il vise des soins de base réguliers couvrant l'ensemble du territoire, et non la situation d'urgence. Par rapport à l'art. 41 al. 1 let. b Cst. (accès aux soins de santé nécessaires), l'art. 117a Cst. renvoie à un domaine plus spécifique et institutionnellement structuré. → Art. 12 Cst. ; → Art. 41 Cst.
N. 31 Mesures de mise en œuvre cantonales : La promotion de la médecine de famille (al. 1 phrase 2) peut être mise en œuvre par de multiples mesures cantonales : programmes d'assistanat de cabinet, contributions à la promotion de la formation postgrade, programmes d'innovation pour le développement de nouveaux postes de formation postgrade. Une violation du mandat de promotion n'est pas constatée lorsqu'un canton introduit certes des restrictions d'admission pour les spécialités sur-approvisionnées, mais crée simultanément des incitations de promotion ciblées pour les spécialités des soins de base sous-approvisionnées (ATF 151 V 100 consid. 10.3). La Confédération et les cantons disposent d'une large marge de manœuvre dans le choix des mesures de promotion ; Biaggini, BV Kommentar, 2e éd. 2017, N. 2 ad art. 117a Cst. ; Gächter/Renold-Burch, BSK Cst., art. 117a N. 18.
Jurisprudence
#Genèse et champ d'application
#Procédure de votation 2014
1C_282/2014 du 7 juillet 2014
Recours en matière de votation concernant la votation populaire fédérale sur les soins médicaux de base
Le Tribunal fédéral a rejeté les recours contre la tenue de la votation sur l'art. 117a Cst.
«Le 18 mai 2014, l'arrêté fédéral sur les soins médicaux de base (nouvel art. 117a Cst.) était soumis au vote en tant que contre-projet direct à l'initiative populaire retirée "Oui à la médecine de famille". Le projet a été accepté sur le plan national avec 2'478'470 voix positives (88 pour cent) contre 337'240 voix négatives (12 pour cent).»
Ces procédures parallèles (1C_279/2014, 1C_280/2014, 1C_281/2014, 1C_283/2014) ont confirmé le résultat net de la votation et le bon déroulement du scrutin.
#Rapport avec d'autres dispositions constitutionnelles et obligations internationales
#Droit des marchés publics hospitaliers
ATF 145 II 49 du 21 février 2019
Applicabilité du droit des marchés publics aux sociétés hospitalières
Le Tribunal fédéral a examiné l'art. 117a Cst. dans le contexte de l'approvisionnement hospitalier de droit constitutionnel et du droit des marchés publics.
«Les art. 117, 117a Cst. fondent des obligations de droit constitutionnel d'assurer l'approvisionnement sanitaire, qui doivent être prises en considération lors de l'interprétation du droit des marchés publics.»
L'arrêt précise que les obligations d'approvisionnement sanitaire selon l'art. 117a Cst. influencent l'interprétation d'autres domaines juridiques.
#Proportionnalité des restrictions d'admission
#Soins médicaux de base et arrêt des admissions
ATF 151 V 100 du 15 janvier 2025
Limitation du nombre de médecins dans le secteur ambulatoire versus soins médicaux de base
Le Tribunal fédéral a confirmé la compatibilité des restrictions cantonales d'admission avec l'art. 117a Cst.
«On ne saurait y voir ni une violation du droit aux soins médicaux de base ancré à l'art. 117a Cst. ni de la planification cantonale des besoins ambulatoires stipulée à l'art. 5 de l'ordonnance sur les nombres maximums.»
La décision montre que l'art. 117a Cst. n'exige pas l'admission illimitée de tous les fournisseurs de prestations, mais vise un approvisionnement adapté aux besoins. Les restrictions d'admission sont conformes à la Constitution si elles servent au pilotage des coûts et ne mettent pas en péril les soins de base.
#Planification régionale des besoins
ATF 151 V 100 (suite)
Différenciation régionale dans les soins de base
Le Tribunal fédéral a reconnu la nécessité d'une planification régionale des besoins pour la mise en œuvre de l'art. 117a Cst.
«L'intimé limite l'admission LAMal seulement là où les besoins sont couverts. Dans l'esprit de soins de base suffisants, accessibles à tous et de haute qualité selon l'art. 117a al. 1 Cst., il encourage en revanche les domaines spécialisés ambulatoires des soins de base dans lesquels il existe une tendance à la pénurie de médecins.»
La jurisprudence confirme que l'art. 117a Cst. doit prévenir tant la sur- que la sous-desserte.
#Interprétation de la médecine de famille
#Encouragement de la formation postgraduée
ATF 151 V 100 (consid. 10.3)
Encouragement de la médecine de famille comme mandat constitutionnel
Le Tribunal fédéral a apprécié des mesures concrètes d'encouragement de la médecine de famille.
«Pour encourager la médecine de famille, lancé en 2008 le programme "Assistanat au cabinet médical", qui a été renouvelé en 2023 pour quatre ans [...] Dans le cadre de la nouvelle réglementation de la formation postgraduée médicale, des postes de formation postgraduée dans les quatre disciplines spécialisées médecine interne générale, pédiatrie, psychiatrie et psychothérapie et psychiatrie et psychothérapie d'enfants et d'adolescents sont en outre encouragés.»
La décision concrétise le mandat d'encouragement pour la médecine de famille par des mesures spécifiques de formation postgraduée.
#Autres professions de la santé
#Sages-femmes
Arrêt 2C_326/2024 du 26 août 2025
Autorisation d'exercer la profession pour les sages-femmes et soins de base
Le Tribunal fédéral a mentionné l'art. 117a Cst. dans le contexte des soins médicaux de base par les sages-femmes.
La décision montre que l'art. 117a Cst. est pertinent non seulement pour les médecins, mais pour toutes les professions des soins médicaux de base.
#Répartition des compétences Confédération-cantons
#Compétence d'exécution des cantons
ATF 151 V 100 (consid. 8)
Mise en œuvre cantonale de la disposition constitutionnelle fédérale
Le Tribunal fédéral a confirmé les compétences partagées dans la mise en œuvre de l'art. 117a Cst.
«La législation cantonale bernoise comprend la compétence du Conseil-exécutif du canton de Berne de fixer resp. de limiter par voie d'ordonnance, sous l'angle quantitatif, l'admission des médecins qui fournissent des prestations à charge de l'AOS dans le secteur ambulatoire dans le canton de Berne, selon l'art. 55a LAMal en relation avec l'art. 1er de l'ordonnance sur les nombres maximums.»
La jurisprudence montre l'interaction entre le mandat constitutionnel selon l'art. 117a Cst. et sa concrétisation légale.
#Justiciabilité et exécutabilité
#Applicabilité directe
ATF 151 V 100 (implicite)
Nature juridique de la disposition constitutionnelle
Le Tribunal fédéral a examiné des violations concrètes de l'art. 117a Cst., ce qui indique son applicabilité directe.
La pratique montre que l'art. 117a Cst. n'est pas seulement programmatique, mais qu'en tant que disposition constitutionnelle justiciable, il fonde des prétentions exécutoires.
#Rapport avec la maîtrise des coûts
#Efficacité économique de l'approvisionnement
ATF 151 V 100 (consid. 12.2.1)
Potentiels d'efficacité et mandat de soins de base
Le Tribunal fédéral a reconnu la tension entre soins de base et contrôle des coûts.
«Selon l'étude sur les potentiels d'efficacité dans les prestations obligatoires LAMal commandée par l'OFSP, un potentiel d'efficacité de 1,46 à 1,60 milliard de francs au total, soit 3,2 % à 3,5 %, a été estimé notamment pour les prestations médicales ambulatoires.»
La jurisprudence montre que l'art. 117a Cst. ne s'oppose pas à la maîtrise des coûts, mais exige des soins de base efficaces.