1Bund und Kantone sorgen im Rahmen ihrer Zuständigkeiten für eine ausreichende, allen zugängliche medizinische Grundversorgung von hoher Qualität. Sie anerkennen und fördern die Hausarztmedizin als einen wesentlichen Bestandteil dieser Grundversorgung.
2Der Bund erlässt Vorschriften über:
- a.
- die Aus- und Weiterbildung für Berufe der medizinischen Grundversorgung und über die Anforderungen zur Ausübung dieser Berufe;
- b.
- die angemessene Abgeltung der Leistungen der Hausarztmedizin.
Panoramica
L'art. 117a Cost. obbliga Confederazione e Cantoni a provvedere congiuntamente a garantire cure mediche di base sufficienti, accessibili a tutti e di elevata qualità. La medicina di famiglia (medicina interna generale, medicina dell'infanzia e dell'adolescenza) è particolarmente riconosciuta e promossa (Gächter/Renold-Burch, BSK BV, Art. 117a N. 6-23). Questa disposizione costituzionale nacque come controprogetto diretto all'iniziativa popolare «Sì alla medicina di famiglia» e fu chiaramente accettata il 18 maggio 2014 con l'88% dei voti favorevoli (FF 2010 2549; 1C_282/2014).
Le cure mediche di base comprendono tutte le prestazioni sanitarie primarie ambulatoriali e ospedaliere che servono come primo punto di contatto per i problemi di salute. Vi rientrano i medici di famiglia, la medicina dell'infanzia e dell'adolescenza, i servizi di emergenza, ma anche altre professioni sanitarie come le ostetriche. Un esempio: quando un bambino ha la febbre, i genitori si rivolgono prima al pediatra del posto. Questi deve essere raggiungibile, accessibile economicamente e professionalmente qualificato.
La Confederazione deve disciplinare per legge due ambiti concreti: in primo luogo la formazione e il perfezionamento dei medici di base e in secondo luogo una remunerazione adeguata per le loro prestazioni (Gächter/Renold-Burch, BSK BV, Art. 117a N. 34-38). Diversamente dagli obiettivi sociali dell'art. 41 Cost., l'art. 117a Cost. è direttamente azionabile (DTF 151 V 100). I cittadini possono invocare davanti al giudice le violazioni delle cure di base.
I Cantoni possono limitare il numero dei medici autorizzati, ma devono garantire che le cure di base non vengano compromesse. Il Tribunale federale ha confermato questa prassi, purché si faccia una distinzione regionale: dove c'è carenza di medici, occorre promuovere; dove c'è sovraofferta, si può limitare (DTF 151 V 100).
La disposizione rafforza l'assistenza medica vicina al domicilio e combatte la carenza di medici di famiglia. Costituisce il fondamento costituzionale del «Piano generale medicina di famiglia», che prevede misure concrete di promozione come l'assistentato in studio medico e una migliore promozione del perfezionamento (Gächter/Renold-Burch, BSK BV, Art. 117a N. 39-40).
Art. 117a Cost. — Cure mediche di base
#Dottrina
#1. Genesi della norma
N. 1 L'art. 117a Cost. trae origine dall'iniziativa popolare «Sì alla medicina di famiglia», che è riuscita il 27 aprile 2010 (FF 2010 2603). I promotori reagivano alla carenza di medici di famiglia che si profilava da anni e allo svantaggio finanziario della medicina di famiglia rispetto alle discipline specialistiche. L'obiettivo era di ancorare costituzionalmente una «assistenza medica di base ambulatoriale adeguata, accessibile a tutti, capillare, globale e di qualità elevata» (FF 2011 6823, 6831).
N. 2 Il Consiglio federale respinse l'iniziativa, ma riconobbe in linea di principio la necessità di intervenire. Nel suo messaggio del 16 settembre 2011 constatò che le richieste dell'iniziativa erano già in parte soddisfatte a livello di legge e di ordinanza (FF 2011 6823, 6843 segg.). La menzione esplicita di un singolo gruppo professionale (i medici di famiglia) e l'elevato grado di dettaglio del testo dell'iniziativa furono considerati problematici. Il Consiglio federale presentò in alternativa un controprogetto diretto, destinato ad affrontare la problematica su una base più ampia.
N. 3 Nelle Camere federali il controprogetto del Consiglio federale fu modificato: il Consiglio degli Stati inserì la disposizione sull'«adeguata remunerazione delle prestazioni della medicina di famiglia» (cpv. 2 lett. b) (Boll. Uff. CS 2012 404, 407). Questo compromesso — che riprendeva la richiesta finanziaria centrale dell'iniziativa — indusse il comitato promotore a ritirare l'iniziativa il 26 settembre 2013 (FF 2013 7341). Con ciò, lo svantaggio finanziario della medicina di famiglia, che era stato il principale motore politico dell'iniziativa popolare, venne recepito dalla Costituzione; cfr. Trümpler/Werder, OFK Cost., art. 117a n. 3 segg.
N. 4 A complemento dell'articolo costituzionale fu elaborato il piano direttore «Medicina di famiglia e cure mediche di base», che prevedeva misure di attuazione concrete per i Cantoni (posti di assistenza allo studio medico) e per la Confederazione (formazione, tariffe, ricerca). Il 18 maggio 2014 l'art. 117a Cost. fu accettato con una percentuale di voti favorevoli dell'88,0 % e da tutti i Cantoni (FF 2014 5759, 5762 segg.).
#2. Inquadramento sistematico
N. 5 L'art. 117a Cost. va inquadrato come norma di competenza nell'ambito degli obiettivi sociali e dei compiti statali della Confederazione e si trova in relazione sistematica con l'art. 117 Cost. (assicurazione contro le malattie e gli infortuni), nonché con l'art. 118a Cost. (medicina complementare) e l'art. 118b Cost. (ricerca sull'essere umano). La disposizione presenta un duplice carattere normativo: il cpv. 1 è una norma programmatica priva di effetti di diritto soggettivo immediati; il cpv. 2 contiene un mandato legislativo concreto alla Confederazione.
N. 6 La disposizione non è una norma sui diritti fondamentali ai sensi degli artt. 7–34 Cost. e non fonda pretese individualmente azionabili a prestazioni mediche (→ art. 12 Cost. per il diritto minimo all'aiuto d'urgenza). Si distingue dagli obiettivi sociali secondo l'art. 41 Cost. per il fatto che l'art. 117a cpv. 2 Cost. obbliga la Confederazione ad agire sul piano legislativo — il cpv. 1, invece, condivide con l'art. 41 Cost. la caratteristica della mancanza di giustiziabilità. Cfr. Biaggini, Cost. Kommentar, 2a ed. 2017, n. 2 ad art. 117a Cost.
N. 7 Il cpv. 2 fonda una competenza federale derogatoria successiva nel settore della formazione e del perfezionamento nonché dell'esercizio della professione per le professioni delle cure mediche di base: tale competenza si estende — al di là della competenza federale già prevista negli artt. 95 e 117 Cost. in materia di diritto privato — anche al settore del diritto pubblico; cfr. Gächter/Renold-Burch, BSK Cost., art. 117a n. 27. Spostamenti di competenza tra Confederazione e Cantoni non derivano dal cpv. 1; la disposizione è in questo senso «compatibile con il federalismo» (parere CDS del 24 febbraio 2014; analogamente FF 2011 6823, 6848). → Art. 3 Cost.
N. 8 Nell'interpretazione di altre norme del diritto federale, l'art. 117a Cost. va utilizzato come parametro interpretativo; in particolare influenza l'interpretazione della LAMal e di atti normativi affini. Nel settore del diritto degli appalti pubblici il Tribunale federale ha stabilito che l'art. 117a cpv. 1 Cost. riflette il mandato pubblico di garantire l'approvvigionamento di base e deve essere preso in considerazione nella qualificazione degli ospedali come istituzioni di diritto pubblico (DTF 145 II 49 consid. 4.4.2). ↔ Art. 117 Cost.
#3. Elementi costitutivi / Contenuto della norma
a. Cpv. 1 frase 1: Impegno programmatico
N. 9 Il cpv. 1 frase 1 obbliga Confederazione e Cantoni a provvedere, «nell'ambito delle rispettive competenze», a cure mediche di base che soddisfino cumulativamente tre requisiti: devono essere (1) adeguate, (2) accessibili a tutti e (3) di qualità elevata. L'espressione «provvedere» segnala un grado di vincolo intenso, sebbene senza pretesa azionabile (FF 2011 6823, 6849; Gächter/Renold-Burch, BSK Cost., art. 117a n. 21, 26).
N. 10 Il concetto di cure mediche di base è una nozione giuridica indeterminata, che secondo Gächter e Renold-Burch va interpretata sulla base di tre livelli (Gächter, Was ist «medizinische Grundversorgung»?, Pflegerecht 2015, pag. 101 segg.): (a) specifico per gruppo professionale (medici di famiglia, personale infermieristico, farmacisti, fisioterapisti, psicologi clinici e altri); (b) funzionale-specifico per fabbisogno (orientamento al «fabbisogno corrente della popolazione di beni e servizi medici di base preventivi, curativi, riabilitativi e palliativi», FF 2011 6823, 6849); (c) concettualmente sulla base della nozione internazionale di «Primary Health Care» dell'OMS (Dichiarazione di Alma-Ata, 12 settembre 1978). Sono escluse le prestazioni necessarie solo sporadicamente o che, per ragioni di qualità e sicurezza, possono essere offerte esclusivamente in forma concentrata e specializzata, segnatamente le prestazioni della medicina altamente specializzata (FF 2011 6823, 6849; Gächter/Renold-Burch, BSK Cost., art. 117a n. 13).
N. 11 Il requisito adeguate designa un doppio limite contenutistico: non devono verificarsi né un'offerta insufficiente, né un'offerta eccessiva, né un'offerta inappropriata. La Costituzione contiene pertanto, accanto a un obbligo di approvvigionamento, anche una funzione limitativa che riflette l'art. 43a cpv. 5 Cost. (adempimento dei compiti in modo adeguato al fabbisogno e conforme al principio di economicità). Il Tribunale federale ha confermato che le disposizioni sui numeri massimi ai sensi dell'art. 55a LAMal, che limitano la nuova ammissione di fornitori di prestazioni in regioni già ben approvvigionate, sono compatibili con questo criterio (DTF 151 V 100 consid. 10.3).
N. 12 Il requisito accessibili a tutti va inteso in senso geografico (raggiungibilità nelle vicinanze del domicilio), finanziario (sopportabilità dei costi per tutti i ceti sociali) e temporale (disponibilità entro un termine ragionevole) (FF 2011 6823, 6849; Kahil-Wolff Hummer, CR Cost., art. 117a n. 8). La forma accessibile dell'approvvigionamento non è limitata alle consultazioni fisiche, ma può evolvere con l'avanzamento della medicina e della tecnologia (telemedicina, approvvigionamento digitale).
N. 13 Il requisito di qualità elevata comprende tre dimensioni: (1) una formazione e un perfezionamento ben coordinati dei fornitori di prestazioni; (2) una fornitura delle prestazioni in rete e coordinata; (3) la qualità individuale della prestazione da parte dei singoli fornitori (FF 2011 6823, 6849). Il requisito della qualità fonda un mandato per la politica sanitaria statale, ma non è di per sé giuridicamente azionabile in giudizio.
b. Cpv. 1 frase 2: Riconoscimento e promozione della medicina di famiglia
N. 14 L'art. 117a cpv. 1 frase 2 obbliga espressamente Confederazione e Cantoni a «riconoscere e promuovere» la medicina di famiglia come «componente essenziale» delle cure mediche di base. La menzione nel testo costituzionale assolve già di per sé il mandato di riconoscimento; il mandato di promozione necessita di misure di attuazione concrete da parte dei livelli statali.
N. 15 Per medicina di famiglia si intende, secondo il Consiglio federale e la dottrina, «un settore di attività medica orientato prevalentemente all'assistenza primaria» (FF 2011 6823, 6850; FF 2013 5641, 5651). Il concetto comprende pertanto i titoli di perfezionamento «Medicina interna generale» (nell'orientamento della medicina di famiglia), «Pediatria» e — storicamente — «Medicina generale» e «Medico pratico/Medica pratica» (Gächter/Renold-Burch, BSK Cost., art. 117a n. 17; FF 2011 6823, 6850). Questi gruppi professionali erano esplicitamente esclusi dalla restrizione al momento della reintroduzione del blocco delle ammissioni secondo l'art. 55a LAMal (2013), il che documenta il riconoscimento legislativo della loro posizione quali fornitori di cure di base; cfr. Werder, Die Zulassungsbeschränkung zur OKP, Jusletter del 31 agosto 2020.
N. 16 Il mandato di promozione obbliga Confederazione e Cantoni ad adottare misure concrete. Il Tribunale federale ha riconosciuto come esempi i programmi cantonali di assistenza allo studio medico e il sostegno finanziario di posti di perfezionamento nelle specialità Medicina interna generale, Pediatria, Psichiatria e Psichiatria infantile e dell'adolescenza come attuazione conforme alla Costituzione del mandato di promozione (DTF 151 V 100 consid. 10.3).
c. Cpv. 2: Mandati legislativi alla Confederazione
N. 17 L'art. 117a cpv. 2 conferisce alla Confederazione due mandati legislativi delimitati nel contenuto:
-
Lett. a (Formazione, perfezionamento ed esercizio della professione): La Confederazione è competente per la disciplina integrale della formazione, del perfezionamento e dei requisiti per l'esercizio della professione per tutte le professioni delle cure mediche di base. Per «formazione e perfezionamento» si intende un continuum che va dalla formazione di base attraverso i titoli di scuola universitaria professionale e universitaria fino al perfezionamento postgraduale (FF 2011 6823, 6850 seg.). Il legislatore federale ha adempiuto questo mandato con la legge federale sulle professioni mediche universitarie (LPMed; RS 811.11), la legge federale sulle professioni psicologiche (LPPsi; RS 935.81) e la legge federale sulle professioni sanitarie (LPSan; RS 811.21, in vigore dal 1° febbraio 2020). Tutti gli atti normativi sono stati completati con l'aggiunta dell'art. 117a cpv. 2 Cost. nel preambolo (Trümpler/Werder, OFK Cost., art. 117a n. 27).
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Lett. b (Adeguata remunerazione): La Confederazione deve emanare disposizioni sull'adeguata remunerazione delle prestazioni della medicina di famiglia. Il destinatario di questo mandato è esclusivamente la medicina di famiglia — non tutte le professioni delle cure mediche di base secondo la lett. a; cfr. Kahil-Wolff Hummer, CR Cost., art. 117a n. 19; Filippo, Angemessene Abgeltung der Leistungen nur für die Hausarztmedizin?, Pflegerecht 2015, pag. 107 segg. La remunerazione non avviene tramite pagamenti diretti, bensì attraverso le strutture tariffali del diritto delle assicurazioni sociali (TARMED, elenco delle analisi); cfr. Gächter/Renold-Burch, BSK Cost., art. 117a n. 36. Il Consiglio federale ha adempiuto questo mandato con l'ordinanza sull'adeguamento delle tariffe 2014 (adeguamento della struttura tariffale TARMED), rivalutando le posizioni tariffali delle prestazioni mediche di famiglia e al contempo riducendo le prestazioni tecniche di altre specialità.
#4. Conseguenze giuridiche
N. 18 Impegno programmatico senza effetti di diritto soggettivo (cpv. 1): Il cpv. 1 non fonda diritti soggettivi di singole persone a una determinata prestazione di cura. I privati non possono invocare direttamente l'art. 117a cpv. 1 Cost. dinanzi ai tribunali per esigere prestazioni di approvvigionamento statali (FF 2011 6823, 6849; Gächter/Filippo, Stärkt der neue Grundversorgungsartikel die Rechte auf Gesundheit?, Bioethica Forum 8[3]:85–89, pag. 88). La disposizione opera tuttavia come parametro interpretativo nell'applicazione delle norme di concretizzazione della LAMal e delle leggi sanitarie cantonali.
N. 19 Obbligo legislativo (cpv. 2): Il cpv. 2 obbliga la Confederazione a legiferare. Se non adempie tale obbligo, si configura un'omissione legislativa incostituzionale. Il Tribunale federale è tuttavia vincolato dal diritto di esecuzione (a livello di legge federale) ai sensi dell'art. 190 Cost. e non può sanzionare direttamente una violazione dell'art. 117a cpv. 2 Cost. con la cassazione di norme di diritto federale. → Art. 190 Cost.
N. 20 Parametro per l'attività normativa del Consiglio federale: Nel settore della determinazione delle tariffe il Tribunale federale ha riconosciuto che il Consiglio federale, nell'emanazione di ordinanze sull'adeguamento della struttura tariffale TARMED, può tener conto dell'obiettivo politico sancito nell'art. 117a Cost. di promozione della medicina di famiglia e che gli interventi fondati su tale obiettivo non devono essere considerati contrari alla legge senza ulteriori accertamenti (DTF 144 V 138 consid. 6.5). Il Consiglio federale porta la responsabilità dell'adeguatezza della misura; il Tribunale si limita all'esame dell'arbitrio e della competenza (art. 190 Cost.; DTF 144 V 138 consid. 2.4).
N. 21 Limitazioni delle ammissioni: L'art. 117a Cost. non osta alle disposizioni cantonali sui numeri massimi ai sensi dell'art. 55a LAMal, purché queste perseguano l'obiettivo di garantire un approvvigionamento adeguato al fabbisogno, di limitare il sovrapprovvigionamento e nel contempo di promuovere miratamente le specialità delle cure di base con carenze nell'approvvigionamento. Il Tribunale federale ha negato una violazione dell'art. 117a Cost. da parte dell'ordinanza bernese sulle ammissioni (DTF 151 V 100 consid. 10.3).
N. 22 Effetto di irradiazione su altri settori giuridici: L'art. 117a Cost. influenza l'interpretazione di vari settori giuridici. Nel diritto degli appalti pubblici, il mandato di approvvigionamento di rango costituzionale fonda la caratterizzazione degli ospedali iscritti nell'elenco come istituzioni di diritto pubblico prive di attività commerciale, in quanto adempiono un mandato di approvvigionamento pubblico non organizzato su base di mercato (DTF 145 II 49 consid. 4.4.2, 4.5.1–4.5.2).
#5. Questioni controverse
N. 23 Natura giuridica del cpv. 1: programmatica o giustiziabile? Il messaggio del Consiglio federale qualifica espressamente l'art. 117a cpv. 1 Cost. come mandato programmatico privo di pretese individuali a prestazioni (FF 2011 6823, 6849). Gächter/Filippo condividono questa posizione e dubitano che l'articolo sulle cure di base rafforzi sostanzialmente il diritto alla salute (Bioethica Forum 8[3], pag. 89). Per contro, Trümpler/Werder sottolineano che l'art. 117a cpv. 1 Cost. può «creare nuove aspettative in merito a una responsabilità di garanzia statale che finora non esisteva in tale misura» e agisce quindi indirettamente sulla politica sanitaria statale (OFK Cost., art. 117a n. 7). Il Tribunale federale ha esaminato nel merito in DTF 151 V 100 una censura concreta di violazione dell'art. 117a Cost., affermando così implicitamente una limitata giustiziabilità come parametro di controllo dell'azione statale, senza tuttavia riconoscere pretese soggettive.
N. 24 Portata del titolo di competenza nel cpv. 2 lett. a: solo il settore del diritto privato o anche quello del diritto pubblico? Gächter/Rütsche attribuiscono al mandato legislativo un puro carattere di appello, poiché le corrispondenti competenze della Confederazione derivavano già dagli artt. 95 e 117 Cost. (Gesundheitsrecht, 4a ed. 2018, § 2 n. 142). Gächter/Renold-Burch sostengono con argomenti convincenti che l'art. 117a cpv. 2 Cost. fonda una competenza federale derogatoria successiva aggiuntiva che si estende al settore del diritto pubblico (BSK Cost., art. 117a n. 27). La prassi si è allineata alla seconda posizione: il preambolo di LPMed, LPPsi e LPSan è stato successivamente completato con l'art. 117a cpv. 2 Cost.
N. 25 Delimitazione «professioni delle cure mediche di base» (cpv. 2 lett. a) vs. «medicina di famiglia» (cpv. 2 lett. b): Kaufmann sostiene un'interpretazione restrittiva e vuole sussumere sotto il cpv. 2 lett. a solo i medici di base (Was muss oder soll der Bund bei den Berufen der medizinischen Grundversorgung regeln?, Pflegerecht 2015, pag. 104 segg.); il messaggio del Consiglio federale e Gächter/Renold-Burch (BSK Cost., art. 117a n. 28) si pronunciano a favore di un'interpretazione estensiva, che include anche gli operatori sanitari non medici (cure infermieristiche, farmacia, fisioterapia). L'emanazione della LPSan dimostra che il legislatore considera determinante l'interpretazione estensiva. Per il mandato di remunerazione di cui alla lett. b, il legislatore ha invece deliberatamente scelto la formulazione più restrittiva «prestazioni della medicina di famiglia», limitando così il privilegio costituzionale a questo gruppo professionale; cfr. Filippo, Pflegerecht 2015, pag. 107 segg.
N. 26 Adeguata remunerazione: forza vincolante giuridica del parametro? Gächter/Renold-Burch rilevano che l'adeguatezza della remunerazione «deve essere misurata in base all'obiettivo del rafforzamento [...] della medicina di famiglia» (BSK Cost., art. 117a n. 36). Quanto concretamente il Consiglio federale sia vincolato da questo parametro è controverso: in DTF 144 V 138 consid. 6.5 il Tribunale federale ha riconosciuto che il Consiglio federale, negli adeguamenti tariffali, può tener conto di «preoccupazioni politiche» (nella fattispecie: rafforzamento della medicina di famiglia) senza superare i limiti dell'art. 43 cpv. 4 LAMal. Il Tribunale federale lascia così un ampio margine discrezionale, i cui limiti difficilmente possono essere determinati sulla sola base dell'art. 117a Cost.
#6. Indicazioni pratiche
N. 27 Limitazioni delle ammissioni e cure di base: I Cantoni che emanano disposizioni sui numeri massimi ai sensi dell'art. 55a LAMal devono dimostrare che la limitazione non comporta un'offerta insufficiente nei settori delle cure mediche di base. La prova si riesce a fornire in particolare tramite una pianificazione del fabbisogno regionalizzata e tramite misure di promozione nelle specialità con carenze nell'approvvigionamento (DTF 151 V 100 consid. 10.3, 12.2.1). Se nonostante la limitazione delle ammissioni si verifica un'offerta insufficiente, devono essere previste disposizioni derogatorie o adeguamenti dei numeri massimi (cfr. artt. 3 e 6 cpv. 3 OAmm/BE cantonale).
N. 28 Determinazione delle tariffe: Nell'impugnazione delle ordinanze federali sull'adeguamento delle tariffe (art. 43 cpv. 5bis LAMal), l'art. 117a Cost. non costituisce un motivo di impugnazione autonomo. Il Tribunale federale verifica unicamente se l'ordinanza supera manifestamente i limiti della discrezionalità legale o è arbitraria (DTF 144 V 138 consid. 2.4, 6.5). I fornitori di prestazioni che invocano una violazione del diritto per mezzo di ordinanze di adeguamento devono dimostrare concretamente che la remunerazione non copre più i costi efficienti della fornitura della prestazione (consid. 6.1.2).
N. 29 Diritto degli appalti e ospedali: La qualificazione di un ospedale come istituzione di diritto pubblico nel diritto degli appalti dipende in modo determinante dal fatto che sia soggetto alla pressione di una concorrenza funzionante. Gli ospedali con mandato di prestazione cantonale (ospedali iscritti nell'elenco) sono soggetti al diritto degli appalti per mancanza di vera concorrenza, poiché il loro mandato di approvvigionamento ai sensi degli artt. 117a e 117 Cost. persegue interessi generali (DTF 145 II 49 consid. 4.4.2, 4.5.1–4.5.6). Questa valutazione vale indipendentemente dalla forma giuridica di diritto privato (SA, Sagl) del gestore ospedaliero.
N. 30 Delimitazione rispetto all'art. 12 Cost. (aiuto d'urgenza) e all'art. 41 Cost. (obiettivi sociali): L'art. 117a cpv. 1 Cost. non si sovrappone né all'art. 12 Cost. (diritto soggettivo minimo al minimo vitale, inclusa l'assistenza di urgenza) né all'art. 41 Cost. (obiettivi sociali in materia di assistenza sanitaria). L'art. 117a cpv. 1 va qualitativamente e contenutisticamente oltre l'art. 12 Cost. — mira a un approvvigionamento di base regolare e capillare, non alla situazione di emergenza. Rispetto all'art. 41 cpv. 1 lett. b Cost. (accesso alle cure sanitarie necessarie), l'art. 117a Cost. rinvia a un ambito più specifico e istituzionalmente strutturato. → Art. 12 Cost.; → Art. 41 Cost.
N. 31 Misure di attuazione cantonali: La promozione della medicina di famiglia (cpv. 1 frase 2) può essere attuata attraverso molteplici misure cantonali: programmi di assistenza allo studio medico, contributi per la promozione del perfezionamento, programmi di innovazione per la creazione di nuovi posti di perfezionamento. Non si configura una violazione del mandato di promozione qualora un Cantone introduca sì limitazioni delle ammissioni per specialità sovrapprovviste, ma al contempo crei incentivi di promozione mirati per le specialità delle cure di base con carenze nell'approvvigionamento (DTF 151 V 100 consid. 10.3). Confederazione e Cantoni dispongono di un ampio margine di manovra nella scelta delle misure di promozione; Biaggini, Cost. Kommentar, 2a ed. 2017, n. 2 ad art. 117a Cost.; Gächter/Renold-Burch, BSK Cost., art. 117a n. 18.
Giurisprudenza
#Genesi e campo di applicazione
#Procedura di votazione 2014
1C_282/2014 del 7 luglio 2014
Ricorso in materia di votazioni concernente la votazione popolare federale sulle cure mediche di base
Il Tribunale federale ha respinto i ricorsi contro lo svolgimento della votazione sull'art. 117a Cost.
«Il 18 maggio 2014 è stato sottoposto a votazione il decreto federale sulle cure mediche di base (nuovo art. 117a Cost.) come controprogetto diretto all'iniziativa popolare ritirata "Sì alla medicina di famiglia". Il progetto è stato accettato a livello nazionale con 2'478'470 voti favorevoli (88 per cento) contro 337'240 voti contrari (12 per cento).»
Queste procedure parallele (1C_279/2014, 1C_280/2014, 1C_281/2014, 1C_283/2014) hanno confermato il risultato chiaro della votazione e il regolare svolgimento dello scrutinio.
#Rapporto con altre disposizioni costituzionali e obblighi internazionali
#Diritto degli acquisti ospedalieri
BGE 145 II 49 del 21 febbraio 2019
Applicabilità del diritto degli acquisti pubblici alle società ospedaliere
Il Tribunale federale ha esaminato l'art. 117a Cost. nel contesto dell'assistenza ospedaliera costituzionale e del diritto degli acquisti.
«Gli art. 117, 117a Cost. fondano obblighi costituzionali per garantire l'assistenza sanitaria, che devono essere considerati nell'interpretazione del diritto degli acquisti pubblici.»
La sentenza chiarisce che gli obblighi di assistenza sanitaria secondo l'art. 117a Cost. influenzano l'interpretazione di altri settori giuridici.
#Proporzionalità delle limitazioni dell'ammissione
#Cure mediche di base e blocco delle ammissioni
BGE 151 V 100 del 15 gennaio 2025
Limitazione del numero di medici nel settore ambulatoriale versus cure mediche di base
Il Tribunale federale ha confermato la compatibilità delle limitazioni cantonali delle ammissioni con l'art. 117a Cost.
«Non può essere scorta né una violazione del diritto alle cure mediche di base sancito nell'art. 117a Cost. né della pianificazione cantonale del fabbisogno ambulatoriale stipulata nell'art. 5 dell'ordinanza sui numeri massimi.»
La decisione mostra che l'art. 117a Cost. non esige un'ammissione illimitata di tutti i fornitori di prestazioni, bensì mira a un'assistenza conforme al fabbisogno. Le limitazioni delle ammissioni sono conformi alla Costituzione se servono al controllo dei costi e non mettono in pericolo l'assistenza di base.
#Pianificazione regionale del fabbisogno
BGE 151 V 100 (Continuazione)
Differenziazione regionale nell'assistenza di base
Il Tribunale federale ha riconosciuto la necessità della pianificazione regionale del fabbisogno per l'attuazione dell'art. 117a Cost.
«Il convenuto limita l'ammissione LAMal soltanto dove il fabbisogno è coperto. Nel senso di un'assistenza di base sufficiente, accessibile a tutti e di alta qualità secondo l'art. 117a cpv. 1 Cost., promuove invece quelle specialità ambulatoriali dell'assistenza di base nelle quali sussiste tendenzialmente una carenza di medici.»
La giurisprudenza conferma che l'art. 117a Cost. deve prevenire sia la sovra- che la sottoassistenza.
#Interpretazione della medicina di famiglia
#Promozione della formazione continua
BGE 151 V 100 (Considerando 10.3)
Promozione della medicina di famiglia come mandato costituzionale
Il Tribunale federale ha valutato misure concrete per la promozione della medicina di famiglia.
«Per promuovere la medicina di famiglia nel 2008 ha lanciato il programma "Assistentato in studio medico", che è stato rinnovato per quattro anni nel 2023 [...] Nel quadro della nuova regolamentazione della formazione medica continua vengono inoltre promossi i posti di formazione continua nelle quattro specializzazioni Medicina interna generale, Pediatria, Psichiatria e psicoterapia e Psichiatria e psicoterapia dell'infanzia e dell'adolescenza.»
La decisione concretizza il mandato di promozione per la medicina di famiglia attraverso specifiche misure di formazione continua.
#Altre professioni sanitarie
#Levatrici
Sentenza 2C_326/2024 del 26 agosto 2025
Autorizzazione all'esercizio professionale per levatrici e assistenza di base
Il Tribunale federale ha menzionato l'art. 117a Cost. nel contesto delle cure mediche di base fornite dalle levatrici.
La decisione mostra che l'art. 117a Cost. è rilevante non solo per i medici, ma per tutte le professioni delle cure mediche di base.
#Ripartizione delle competenze Confederazione-Cantoni
#Competenza esecutiva dei Cantoni
BGE 151 V 100 (Considerando 8)
Attuazione cantonale della disposizione costituzionale federale
Il Tribunale federale ha confermato le competenze condivise nell'attuazione dell'art. 117a Cost.
«La legislazione cantonale bernese comprende la competenza del Governo del Cantone di Berna di stabilire rispettivamente limitare quantitativamente mediante ordinanza l'ammissione dei medici che forniscono prestazioni nel settore ambulatoriale a carico della LAMal nel Cantone di Berna, secondo l'art. 55a LAMal in combinato disposto con l'art. 1 dell'ordinanza sui numeri massimi.»
La giurisprudenza mostra l'interazione tra il mandato costituzionale secondo l'art. 117a Cost. e la sua concretizzazione legislativa.
#Giustiziabilità e applicabilità
#Applicabilità diretta
BGE 151 V 100 (implicito)
Natura giuridica della disposizione costituzionale
Il Tribunale federale ha esaminato violazioni concrete dell'art. 117a Cost., il che indica la sua applicabilità diretta.
La prassi mostra che l'art. 117a Cost. non è soltanto programmatico, ma come disposizione costituzionale giustiziabile fonda pretese azionabili.
#Rapporto con il contenimento dei costi
#Economicità dell'assistenza
BGE 151 V 100 (Considerando 12.2.1)
Potenziali di efficienza e mandato di assistenza di base
Il Tribunale federale ha riconosciuto la tensione tra assistenza di base e controllo dei costi.
«Secondo lo studio sui potenziali di efficienza nelle prestazioni obbligatorie LAMal commissionato dall'UFSP è stato stimato un potenziale di efficienza complessivo di fr. 1,46 fino a 1,60 miliardi, rispettivamente dal 3,2% al 3,5%, anche per le prestazioni mediche ambulatoriali.»
La giurisprudenza mostra che l'art. 117a Cost. non è in contraddizione con il contenimento dei costi, ma esige un'assistenza di base efficiente.